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【全7問】入居を予定している方、または既に入居された方について伺います。
入居を予定している方、または既に入居された方の年齢を選択してください。
必須
年齢を選択して下さい
60歳未満
60代前半
60代後半
70代前半
70代後半
80代前半
80代後半
90代前半
90代後半
100歳以上
入居を予定している方、または既に入居された方の性別を選択してください。
必須
男性
女性
※戸籍上の性別を選択して下さい
あなたと入居を予定している方、または既に入居された方の関係性を選択してください。
必須
ご本人
配偶者
父母（義理含)
祖父母
兄弟・姉妹
その他親族
その他
後見人
介護医療関係者
見学時、入居時の要介護度を教えてください。
必須
自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
申請中
未申請
不明
認知症の症状で最も近いものを選んでください。
必須
症状なし
軽度（軽い物忘れや違和感）
中度（生活に明確な影響あり）
重度（徘徊など）
現在の入居状況について教えてください。
必須
この施設に入居している
この施設に入居していたが、今は入居していない
この施設を見学したが入居はしなかった
見学した時期をお聞かせください。
必須
入居した時期をお聞かせください。
必須
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【全3問】施設の情報を教えてください。
見学、または入居された施設の名称を教えてください
必須
都道府県
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北海道
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宮城県
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施設名
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入居後に、介護で困っていたことは解消されましたか？
必須
解消された(★★★★★)
ほとんど解消された(★★★★)
少し解消された(★★★)
あまり変わらなかった(★★)
解消されなかった(★)
入居前に困っていたこと・解消した理由を教えてください。(60文字以上)
必須
規定文字数に達していません
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【全10問】施設の印象を教えてください。
施設の外観や内装、居室や設備について満足度を5段階で教えてください。
必須
満足(★★★★★)
やや満足(★★★★)
普通(★★★)
やや不満(★★)
不満(★)
施設の外観や内装、居室や設備に対して受けた印象を教えて下さい。（40字以上）
必須
規定文字数に達していません
施設の職員・スタッフ、他入居者について満足度を5段階で教えてください。
必須
満足(★★★★★)
やや満足(★★★★)
普通(★★★)
やや不満(★★)
不満(★)
施設の職員・スタッフ、他入居者の雰囲気について教えて下さい。（40字以上）
必須
規定文字数に達していません
介護・医療サービスについて満足度を5段階で教えてください。
必須
満足(★★★★★)
やや満足(★★★★)
普通(★★★)
やや不満(★★)
不満(★)
介護・医療サービスに対して受けた印象を教えて下さい。（40字以上）
必須
規定文字数に達していません
近隣環境や交通アクセスについて満足度を5段階で教えてください。
必須
満足(★★★★★)
やや満足(★★★★)
普通(★★★)
やや不満(★★)
不満(★)
近隣環境や交通アクセスに対して受けた印象を教えて下さい。（40字以上）
必須
規定文字数に達していません
料金について満足度を5段階で教えてください。
必須
満足(★★★★★)
やや満足(★★★★)
普通(★★★)
やや不満(★★)
不満(★)
料金についての印象を教えてください。（40字以上）
必須
規定文字数に達していません
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【全2問】口コミのタイトルを教えてください。
施設の「一番良かった/満足しているところ」を、口コミのタイトル（見出し）として20文字以内で教えてください。
必須
○書き方のヒント
・具体的でわかりやすいタイトルを心がけて下さい
○良いタイトル：機械浴などの設備が充実している
○悪いタイトル：なんとなく良かった
入力は20文字以内でお願いします
施設の「残念だった/気になったところ」を、口コミのタイトル（見出し）として20文字以内で教えてください。
必須
○書き方のヒント
・具体的でわかりやすいタイトルを心がけて下さい
○良いタイトル：面会時の職員の対応が気になった
○悪いタイトル：職員が嫌い
入力は20文字以内でお願いします
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(任意)介護施設の写真を追加してください
良い写真の例
施設全体がわかる
居室や共用部分がわかる
サービスと関連がある
施設のHPに掲載されている写真等、第三者の権利を侵害するおそれのある写真の投稿はご遠慮ください
アングルが若干異なるだけなどの類似写真は1枚のみ掲載されます
入居者様が映った写真はプライバシー保護のため、運営側でモザイク処理をさせていただく場合があります
写真を追加
選択されたファイル数: 0
アップロードする画像は合計20MB以下にしてください。
写真の種類
料金
建物の外観
50円
共用スペース(エントランス・ホール・リビング・談話室)
200円
共用スペース(食堂・共用キッチン・レストラン/喫茶店/売店・お庭・屋上・テラス)
200円
居室(ベッド・トイレ・洗面台・収納)
200円
駐車場
50円
リハビリルーム
100円
お食事
300円
娯楽施設(理容室・麻雀ルーム・カラオケルーム・映画/ビデオルーム)
200円
今月の献立
200円
今月のレクリエーション
200円
施設の心得・こだわり・運営方針などの写真
100円
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【全3問】最後に、アンケート回答者・入居(希望)者の方について伺います。
アンケート回答者の方の性別を選択してください。
必須
男性
女性
回答しない
アンケート回答者の方のニックネームを記載してください。
必須
メールアドレスを入力してください。
必須
@gmail.com
@yahoo.co.jp
@docomo.ne.jp
@au.com
@ezweb.ne.jp
@softbank.ne.jp
@i.softbank.jp
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