1ヶ月以内 2カ月以内 3カ月以内 半年以内 1年以内 1年以降 その他 未定

病院に入院している 老健に入居している その他施設に入居している 在宅介護をしている これから介護が必要 介護は必要ない

男性 女性 ご夫婦

歳

自立 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 申請中 未申請 わからない

診断なし 診断あり わからない

なし 胃ろう 鼻腔・経管栄養 中心静脈栄養（IVH） 末梢点滴（PPN） たん吸引 気管切開 在宅酸素 インシュリン注射 人工透析 その他

受給していない 受給している 受給を申請中 わからない

父母（義理含む) 祖父母 配偶者 兄弟・姉妹 その他親族 ご本人 後見人 介護医療関係者 その他

50万円未満 50〜100万円 100～500万円 500～1000万円 1000万円以上 決まっていない

15万円未満 15～20万円 20～25万円 25～30万円 30万円以上 決まっていない